FORMULIR ONLINE PSB PONDOK MODERN EL-HAQ SIDOARJO


* Harap mengisi data dengan valid.


1. STATUS DAFTAR
Status Daftar : (wajib diisi)


2. DATA ASAL SEKOLAH
Nama Sekolah Asal : (wajib diisi)

Alamat Sekolah Asal : (wajib diisi)

Telepon Sekolah Asal :


3. DATA DIRI SISWA
Nama Lengkap : (wajib diisi)

Nama Panggilan : (wajib diisi)

L/P : (wajib diisi)

 Laki-Laki    Perempuan

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : (wajib diisi)

NIK Siswa (Nomor Induk Kependudukan) : (wajib diisi)

Tempat Lahir : (wajib diisi)

Tanggal Lahir : (wajib diisi)

Anak ke- : (wajib diisi)

Jumlah Saudara Kandung : (wajib diisi)

Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar) :


4. DATA AYAH KANDUNG SISWA
Nama Ayah : (wajib diisi)

Tahun Lahir : (wajib diisi)

Pendidikan : (wajib diisi)

Pekerjaan :

atau tuliskan pekerjaan lain bila tidak ada dalam daftar pilihan :

Penghasilan/bulan :


5. DATA IBU KANDUNG SISWA
Nama Ibu : (wajib diisi)

Tahun Lahir : (wajib diisi)

Pendidikan : (wajib diisi)

Pekerjaan :

atau tuliskan pekerjaan lain bila tidak ada dalam daftar pilihan :

Penghasilan/bulan :


6. DATA WALI SISWA (jika ada)
Nama Wali :

Tahun Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

atau tuliskan pekerjaan lain bila tidak ada dalam daftar pilihan :

Penghasilan/bulan :


7. DATA KONTAK SISWA
Jenis Tinggal : (wajib diisi)

Alamat Tinggal : (wajib diisi)

Nomor Whatsapp : (wajib diisi)

Nomor Telepon Alternatif :


8. UPLOAD FILE PENDUKUNG
Akte Kelahiran (Maksimal 2 MB) : (wajib diisi)

Kartu Keluarga (Maksimal 2 MB) : (wajib diisi)

Foto 3 x 4 (Maksimal 2 MB) : (wajib diisi)

Ijazah SD/MI (Maksimal 2 MB) : (bisa dikumpulkan menyusul)

Ijazah Lulus Baca Tulis Qur'an (Maksimal 2 MB) : (bisa dikumpulkan menyusul)